Mama

El término científico de mama se emplea para designar la región anterosuperior lateral deltronco femenino humano y de la región anterocaudal sobreexpuesta a la pelvis para las especies de mamíferos inferiores, abarcando en los mamíferos superiores e inferiores el contenido de la glándula mamaria, los conductos galactóforos empleados para la lactancia.

En la anatomía humana, las mamas se desarrollan en un par correlativas al área antes descrita para el ser humano, mientras que en mamíferos inferiores se suele doblar el número en dicha región descrita anteriormente. Su estructura es casi totalmente simétrica —la izquierda es de mayor tamaño que la derecha en la mayoría de los casos, siendo lo contrario muy raro— y están situadas bajo la piel en el tórax de todos los individuos de la especie humana.

Erróneamente se emplea la palabra «seno» para referirse a la mama, ya que dicha palabra hace referencia a una cavidad corpórea, por lo que el término propicio es el de «mama». Los mamíferos machos también poseen mamas. Aunque éstas no están completamente desarrolladas, suelen desarrollarse en distintas enfermedades congénitas, tal es el caso del pseudohermafroditismo.

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular entre los conductos delgados que conectan a modo de ramas de un árbol los racimos de lóbulos y lobulillos que componen la glándula mamaria. Como en otros tumores malignos, estascélulas se caracterizan por presentar particularidades propias de las células embrionarias: son células diferenciadas que han aumentado enormemente sus capacidades reproductivas y que se han vuelto inmortales, es decir, no pueden envejecer. El diagnóstico del cáncer de mama requiere el examen microscópico de una biopsia del tejido mamario sospechoso. La exploración física, lamamografía y otros exámenes de rutina son eficaces en el diagnóstico temprano de la enfermedad.

Los tipos de cáncer que se desarrollan con más frecuencia son el cáncer ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobular, si ocurre en los lóbulos.² El cáncer de mama es raro en los varones. Más del 99% de los casos ocurre en mujeres.

Masa

La masa, en física, es la cantidad de materia de un cuerpo.¹ Es una propiedad intrínseca de los cuerpos que determina la medida de la masa inercial y de la masa gravitacional. La unidad utilizada para medir la masa en el Sistema Internacional de Unidades es el kilogramo (kg). Es una cantidad escalar y no debe confundirse con el peso, que es una cantidad vectorial que representa una fuerza.

examen de mamas en vivo

CABEZA Y CUELLO EXPLORACION FISICA PARTE 1

Tumores de las glándulas salivales

Son células anormales que proliferan en los conductos que drenan las glándulas salivales.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Las glándulas salivales están localizadas alrededor de la boca y producen la saliva que humedece los alimentos para ayudar con la masticación y la deglución.

La saliva contiene enzimas que comienzan el proceso de digestión y ayudan a limpiar la boca, eliminando bacterias y partículas de alimentos. Al mantener la boca húmeda, la saliva ayuda a conservar las dentaduras postizas, retenedores u otros aparatos ortodóncicos en su lugar.

Existen tres pares de glándulas salivales principales: las más grandes son las parótidas, ubicadas una en cada mejilla sobre la mandíbula, frente a las orejas. Dos glándulas submandibulares se encuentran en la parte posterior de la boca a ambos lados de la mandíbula y dos glándulas sublinguales están debajo del piso de la boca. También hay miles de glándulas salivales menores alrededor del resto de la boca.

Todas las glándulas salivales vacían saliva en la boca a través de conductos que desembocan en diferentes lugares de la misma.

Los tumores de los conductos salivales son poco comunes, en especial en los niños. La inflamación de las glándulas salivales se debe sobre todo a:

• Cirugía abdominal
• Cirrosis hepática
• Infecciones
• Otros cánceres
• Sialolitos en los conductos salivales
• Infecciones de las glándulas salivales
• Sarcoidosis
• Síndrome de Sjögren

El tipo de tumor de los conductos salivales más común es uno no canceroso (benigno) y de crecimiento lento de la glándula parótida que gradualmente incrementa el tamaño de dicha glándula. Sin embargo, algunos de estos tumores pueden ser cancerosos (malignos).

Los tumores malignos de las glándulas salivales por lo general son carcinomas.

Síntomas

• Una hinchazón firme y por lo regular indolora en una de las glándulas salivales (en frente de las orejas, bajo el mentón o sobre el piso de la boca) que aumenta gradualmente de tamaño
• Dificultad para mover un lado de la cara, conocida como parálisis del nervio facial

Signos y exámenes

Un examen por parte de un médico o un odontólogo muestra una glándula salival más grande de lo normal, por lo general una de las glándulas parótidas.

Los exámenes pueden abarcar:

• Radiografía de las glándulas salivales (llamada sialograma o sialografía) para buscar un tumor
• Tomografía computarizada o una resonancia magnética para confirmar si hay una masa y para ver si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello
• Biopsia de las glándulas salivales o una biopsia con aguja fina para determinar si el tumor es maligno o benigno.

Tratamiento

El tratamiento recomendado generalmente es la cirugía para extirpar la glándula salival afectada. Si el tumor es benigno, por lo regular no se necesita ningún otro tratamiento.

Se puede necesitar radioterapia o cirugía extensa si el tumor es canceroso. La quimioterapia algunas veces se utiliza en pacientes considerados de alto riesgo o cuando la enfermedad se ha diseminado más allá de las glándulas salivales.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los tumores de las glándulas salivales no son cancerosos y son de crecimiento lento. La afección por lo general se cura con la extirpación quirúrgica del tumor. En casos excepcionales, el tumor es canceroso y es necesario un tratamiento adicional.

Complicaciones

• Los tumores cancerosos pueden causar complicaciones mayores, incluyendo diseminación a otros órganos (metástasis).
• En contadas ocasiones, la cirugía para extirpar el tumor puede lesionar el nervio que controla el movimiento de la cara.

Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si:

• Presenta dolor al comer o masticar.
• Nota una tumoración en la boca, bajo la mandíbula o en el cuello que no desaparece en 2 a 3 semanas o que se está agrandando.

Del examen físico segmentario: Examen de la Cabeza

Ojos.

Conceptos de Anatomía y fisiología.

Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los párpados, las pestañas y, por encima, las cejas. Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.
Los párpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde están las pestañas. El superior se eleva gracias al músculo elevador del párpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La función de los párpados es proteger, contribuir a distribuir las lágrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.

La esclera corresponde al blanco del ojo. La región que limita con la córnea se llama limbo corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies están lubricadas por las lágrimas que son producidas por las glándulas lagrimales ubicadas en la porción temporal del párpado superior. Después de lubricar el ojo, las lágrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ángulo interno, a través de dos canalículos, que nacen en el borde de los párpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior.

La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad está dada por el nervio trigémino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo está inervada por el nervio facial (séptimo par craneano).
El iris forma parte de la túnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contráctil, circular, pigmentado, en cuyo centro está la pupila.

Por detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, está el cristalino, que es una formación biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los años -pasados los 45 años-, y el cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar del iris más débil, se desarrolla la presbiopía o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina.
Entre la córnea y el cristalino están la cámara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un líquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulación de este líquido contribuye a la presión intraocular del ojo. En el glaucoma, la presión intraocular está aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifemaes sangre en la cámara anterior. Hipopión, es pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).

Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se gradúa variando su diámetro. Normalmente son redondas y de igual tamaño (isocoria). Si una es más grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamaño hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando están chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando están dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y está alterada, se denomina discoria. Los músculos del iris reciben inervación autonómica simpática (que dilata las pupilas) y parasimpática (que las achica).
Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La vía aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio óptico y los tractos ópticos, pero se desvía hacia los nervios oculomotores en el mesencéfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los músculos constrictores del iris. También existe el reflejo de acomodación mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores.
En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vítreo, la retina y el nervio óptico.

La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene células especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico y la radiación óptica hasta la corteza occipital. Las imágenes se forman invertidas en la retina después de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio óptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico. Esto permite que las imágenes que se forman en la retina tengan representación en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. También es muy importante la alineación de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podría ver doble (diplopía).
El campo visual de cada ojo abarca una área de unos 60º en sentido nasal, desde la línea media, 90º en sentido temporal, 50º hacia arriba y 70º hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 músculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular común). El recto externo está inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o patético).

Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan los siguientes movimientos:

Movimiento:

Músculo que actúa: Nervio que lo inerva:

• hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).
• hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
• hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).
• hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).
• hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).
• hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en dirección nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los músculos oblicuos superiores para mirar los peldaños. Si un alumno de colegio está sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compañero del lado derecho, acciona el músculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los músculos y nervios que actúan.

Examen de los ojos.

Es necesario investigar la integridad anatómica de los ojos y de sus funciones.
Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
Párpados. Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). 

Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación. Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal.

El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).
En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.

Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.

Córnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estén muy mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a dilatarlas. También logran este efecto las emociones. Elreflejo de acomodación se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visión distante las pupilas se dilatan.

El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.
El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical (p.ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).

Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.

Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación. 

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.
Estrabismos noparalíticos. Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropía o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. 

Estrabismos paralíticos. Se debe a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:

1. Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvían en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la parálisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.
2. Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
3. Estrabismo por parálisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.

Agudeza visual. Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a:miopía (cortedad de la vista), hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia(hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluación de la visión de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. 

Evaluación de la visión de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.
Tabla de Rosenbaum.

Evaluación del campo visual por confrontación.

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). 

Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

• Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de percepción consciente, del lado opuesto a la hemianopsia.
• Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (p.ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma).
• Una cuadrantopsia homónima. Esta es una lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visión de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión parcial en la radiación óptica.

Nariz

Conceptos de anatomía y fisiología.

La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.
En la parte más anterior están los orificios nasales, que se continúan en los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio está el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme en las que están las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, según el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal está cubierta por mucosa. En la región superoanterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. 

Boca y orofaringe.

Conceptos de anatomía y fisiología.

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la detección de sabores, en el comienzo de la digestión de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz está tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas salivales son: las parótidas (ubicadas detrás del arco de la mandíbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la orofaringe.

Labios. Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.
Encías. Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe una retracción de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y periodontitis).
Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).
Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Oído.

Conceptos de anatomía y fisiología.

El oído sirve para oír y participa en el equilibrio. Está formado por el oído externo, oído medio y oído interno.
Oído externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Oído medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia adentro por la tracción que ejerce la unión con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tímpano es el umbo. El oído medio también se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.
Oído interno. Está esculpido en el interior del peñasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la cóclea, que participa en al audición, y el vestíbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cóclea contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audición. Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través del hueso (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).
Equilibrio. El vestíbulo y los canales semicirculares participan en la captación de la posición y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estímulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.

Examen del oído.

Oído externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.
Otoscopía. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tímpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforación del tímpano.
Audición. Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano. Laprueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que la ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa se solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: afaquia, aftas bucales, amaurosis, ambliopía, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazión, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopía, discoria, ectropión, enoftalmos, entropión, epicanto, epiescleritis, epífora, epistaxis, esotropía, estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotropía, gingivitis, glaucoma, glositis, hifema, hipermetropía, hipopión, inflamación, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopía, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopía, pterigión, ptosis, pupila o signo de Argyll-Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas, xeroftalmía.

El cuello

El cuello es  uno de los lugares muy  interesante del organismo  y que para  operar el cuello hay que ser  un buen cirujano porque sus estructuras son vitales.

Se divide en dos partes: una anterior y otro posterior dividido por el musculo esternocleidomastoideo.

En la inspección de cuello se debe examinar: asimetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas, limitación de movimiento.Palpación de cuello: superficie palmar de los dedos, palpación superficial y técnica.

En la auscultación del cuello: lo  único que se ausculta son los flujo sanguíneo, flujo de aire, latido cardiaco, fistula (flujo de alta velocidad), la irradiación de los soplos.

Ganglios linfáticos cervicales: adenopatías o estructura normal, volumen, consistencia, localización.

Quiste tirogloso: quiste congénito, localización, situación  en la línea media del cuello, maniobra de Hamilton  Bailey, no doloroso, liso, puede infectarse y formar una fistula. 

Quiste y fistula bronquial: localizada por delante del musculo esternocleidomastoideo a nivel de la división, liso, indoloro, puede infectarse y presentar fistulas.

Hidroma quístico: anomalía congénita, linfática, tumor quístico.

Tumor de cuerpo carotideo:

Tortícolis congénito o adquirido: significa cuello torcido, rigidez y limitación del movimiento.

Conceptos de Semiología Quirúrgica

Propedéutica: herramientas basicas para entender una ciencia.


Diagnóstico, juicio médico sobre la naturaleza de la enfermedad o lesión de una paciente basado en la valoracion de sus síntomas y signos.


Síntoma: dato subjetivo de enfermedad o situacion del paciente. Cualquier fenómeno anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad. 


Signo: indicio o señal de alguna cosa. Manifestacion objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el observador.


Síndrome: conjunto de signos y síntomas que configuran la enfermedad.

Signo Patognomónico: es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad.